如何在直肠癌手术后保留肛门

在香港以至不少地区,肠癌仍是导致病人死亡的主要原因之一。当中,有部份病人的肿瘤在直肠位置,而且非常靠近肛门,因此令他们非常担心在接受手术后,是否能保留肛门,而不需依靠造口生活。<肠话短说>医学教育百科就此提出专业建议,为大众讲解,在什么情况下接受直肠癌手术后能够保留肛门。

结直肠外科医生朱建华医生表示,割除肛门与否有几个考虑,第一是肿瘤与肛门的距离,距离越远,保留的机会越大;第二是肿瘤两端的「安全边缘」,切除结肠肿瘤和直肠肿瘤时分别要多留五厘米和两厘米,以确保肿瘤已完全切除;第三是肿瘤的大小,如果肿瘤太大,那便不一定能保留肛门;第四是盆腔结构,一般来说,男性的盆腔像倒三角,若肿瘤的位置越低,或在盆腔较窄的位置时,保留肛门的机会较低,女性的盆腔较宽,医生在手术时可放入仪器,可保留肛门的机会相对较大。另外,病人在手术后的排便功能会有别于从前,大便次数会更频密,至于年老的病人,较易出现失禁,不保留肛门反而更好。

保肛手术的转列点 -TME

近年医学界对直肠的结构及直肠癌病理的理解提升不少,由于直肠的淋巴是向上伸延的,所以在肿瘤以下能够留有一至两厘米的安全边缘已经足够,而不会因癌症复发而再影响接近肛门的直肠段。此外,过往进行保肛手术后,肿瘤的局部复发率可高达50%;不过,在1986年出现了革命性的发展,一位英国医生Dr RJ Heald提出新的手术技巧 --「全系网膜切除术」(total mesorectal excision, 简称TME),系网膜是包围直肠的脂肪,内里蕴藏了淋巴组织,以往切除直肠时会破损系网膜,令隐藏于淋巴的肿瘤细胞暴露于盆腔内,导致日后在盆腔肆虐,造成盆腔复发(相等于局部复发)。

朱建华医生解释,TME的技巧能令整个系网膜完完整整地连同直肠一并割除,过程中丝亳无损,所以能大幅度减低局部复发率至3%。不过效果十分视乎医生的经验及对技术的掌握。除手术技巧外,手术仪器亦担当重要的角色,例如双吻合器的出现,可以辅助医生在狭窄的盆腔内接驳直肠,令直肠癌保肛率由过往的六成增加至现在的九成。

其中一位直肠癌的康复者,四十八岁的士司机李先生表示﹔「我的肿瘤距离肛门有五厘米,经医生评估后,认为能够保留肛门,总算是不幸中的大幸。」事实上,更「幸运」的是,李先生是在这个时间患上直肠癌,倘若癌病发生在10多年前,因受当时医学发展所限,如肿瘤距离肛门少于六至七厘米(即手指探进肛门能够触摸的范围内),则未必可以保留肛门,以免残留癌细胞。

渗漏问题

接驳肠道的接口位称为吻合口(anastomosis),如果愈合不好会出现渗漏(anastomotic leakage),有可能导致腹膜炎,要再施行手术矫正问题。一般而言,结肠的吻合口出现渗漏的比率少于5%,但直肠吻合口渗漏率则可高达30%。不过,直肠癌患者也不必过分忧虑,因为渗漏率的高低也取决于肿瘤的位置。直肠分三段:「下段」为肛门至六厘米处;「中段」为距离肛门六至十厘米处;「上段」为十至十五厘米处。其中,中、下段直肠手术后渗漏率较高,而上段的渗漏率则和结肠手术差不多。

朱建华医生表示,渗漏的后果可大可小,除引起腹膜炎外,可导致败血症甚至生命危险,不但延迟病人的康复,癌症复发率也较高。为了防止渗漏,有时医生会替中、下段直肠癌病人造一个「临时造口」,以免大便及其附带的细菌污染吻合口。病人于四星期后会进行X光检查,利用泛影葡胺(gastrografin)显影剂由肛门灌入,如果显影剂检查没有渗漏,表示吻合口已愈合,便可缝合造口,让患者由肛门排便。不过,糖尿病病人和曾经接受盆腔电疗的病人(如子宫颈癌治疗)复原较慢,一般要六至八星期才可缝合临时造口。